Reactie Zembla

Dag Jan en Ton,

Dank voor de gelegenheid voor een schriftelijke reactie. Omdat obesitas een complex maatschappelijk probleem is, hecht ik aan zorgvuldige duiding. Daarom kies ik er voor om dat schriftelijk te doen, met dank voor uw begrip. Hieronder vindt u mijn toelichting op uw vragen.

Vraag: Wat was de reden/motivatie om het manifest te schrijven? Wat is de aanleiding, en wat het doel?

De reden/motivatie was om aandacht te vragen voor het obesitas probleem en bij te dragen aan het voorkomen van een nationale obesitas crisis door preventie en vitaliteitsbevordering, en daar waar nodig behandeling. We betalen nu veelal voor ziekte en zorg.  Met het manifest willen we als gezondheidseconomen bijdragen aan een andere kijk, door juist ook waarde te zien van het investeren in het voorkomen van obesitas. De toenmalige staatssecretaris had het initiatief genomen tot het ontwikkelen van een ‘investeringsmodel preventie’, wat ons inziens een goede aanleiding was om het thema obesitas daar onder de aandacht te brengen. Het manifest is dan ook bedoeld om de aandacht te verschuiven van enkel behandeling naar preventie. Zo hoopten we een belang van een landelijke strategie te benadrukken, die ons inziens nodig is om het groeiende obesitasprobleem terug te dringen.

Vraag: Dit academisch document is aangeboden aan de staatssecretaris. Hoe is het manifest (verder) ontvangen?

Het manifest is aangeboden aan de staatssecretaris tijdens de startbijeenkomst van het “investeringsmodel preventie” en is gedeeld via verschillende sociale media. Voor zover we weten werden de aanbevelingen uit het manifest positief ontvangen.

Vraag: In het manifest wordt opgeroepen tot een nationale obesitas strategie. Jullie gebruiken de metafoor van kraan en badkuip. Wat bedoelen jullie daarmee?

De kraan en het bad staan respectievelijk symbool voor het voorkomen en de behandeling van obesitas. Immers, als we in staat zijn door vitaliteitsbevordering en preventie de kraan dicht te draaien, dan zullen er in de toekomst minder obesitaspatiënten zijn. Daarnaast is het van belang om ook het bad te legen en patiënten die obesitas hebben de beste hulp en zorg te bieden met de verschillende interventies en behandelingen die voorhanden zijn. Dit verdient bij voorkeur een gepersonaliseerde aanpak en het is niet een vraag van ‘of’ preventie ‘of’ behandeling, maar dit vergt een ‘én-én-én’ aanpak.

De oproep tot een nationale obesitas strategie komt voort uit het feit dat de discussie rondom obesitas zich veelal verengt tot de behandeling van de ziekte, of dit nu ingegeven wordt door leefstijlinterventies, maagverkleinende operaties, of medicamenteuze behandeling. Naast de aanpak van obesitas bij al bestaande patiënten, roepen wij vooral de politiek op om onze maatschappij gezonder te maken en zo de kraan dicht te draaien.

 Vraag: Er is discussie over de rol die medicatie speelt cq moet spelen bij de behandeling van obesitas. Jullie pleiten voor ‘eerder’ behandelen, dus bij mensen met een BMI vanaf 27. Sommige experts, zoals Jochen Mierau en Anne Roefs, vinden dat een onwenselijke ontwikkeling, omdat het medicatie zou normaliseren, en mogelijk ook prikkels zou wegnemen om gezonder te leven. Hoe kijkt u naar dit debat? Kloppen de argumenten? 

Het manifest is bedoeld om de aandacht te verschuiven van enkel behandeling naar ook preventie. Medicatie is daar hooguit één onderdeel van – nooit het uitgangspunt. Niet-medicamenteuze behandeling verdient wat mij betreft altijd de voorkeur als dat voldoende effect oplevert. Kortom, ik ben net als Jochen Mierau en Anne Roefs geen voorstander van medicalisering. In het manifest bepleiten we niet dat mensen met een BMI vanaf 27 behandeld zouden moeten worden. Voor wat betreft de BMI-grens voor medicamenteuze behandeling zullen we af moeten gaan op de richtlijnen van klinische experts, waarbij voor een gepersonaliseerde obesitasaanpak niet alleen naar BMI wordt gekeken, maar ook buikomvang, andere risicofactoren en comorbiditeiten.

Vraag: Is het voorschrijven en vergoeden van afslankmedicatie vanaf BMI 27 goed genoeg onderzocht, onderbouwd?

Hier ligt niet mijn directe expertise, maar zijn klinische studies en de richtlijnen van beroepsbeoefenaren leidend. Hier is de combinatie van BMI, buikomvang en comorbiditeiten het criteria om op patiëntniveau tot een keuze voor behandeling en/of ondersteuning op maat te komen. De European Medicines Agency heeft de huidige medicamenteuze behandeling positief beoordeeld voor patiënten met een BMI van 27 die gerelateerd aan hun overgewicht andere risicofactoren hebben en/of problemen ervaren. Het is aan het Zorginstituut om een advies uit te brengen over de uiteindelijke vergoedingsstatus.

Vraag: Het manifest is geschreven en ondertekend door 8 gerenommeerde onderzoekers. Had daarbij niet vermeld moeten worden dat drie ondertekenaars werkzaam zijn bij een bedrijf dat farmaceut Eli Lilly helpt bij het vergoedingendossier? 

Het manifest is door 8 wetenschappers op persoonlijke titel onderschreven. De aanbevelingen in het manifest zijn algemeen van aard met een nadruk op een trendbreuk waar juist inzetten op preventie en vitaliteit centraal staan. Het is daarmee geen pleidooi voor medicamenteuze behandeling. De drie ondertekenaars die bij een bedrijf werken dat een van de farmaceuten ondersteunt bij de inhoud van een vergoedingsdossier, zijn transparant over functies en nevenfuncties, zie ook hun universitaire homepage. We streven met vermelding van disclosures zoveel mogelijk transparantie na in wetenschappelijke artikelen, presentaties en andere uitingen. Bij uitingen als een manifest is dat (nog) niet een gebruikelijke gang van zaken.

Vraag: U werkt zowel voor private als publieke opdrachtgevers. Sterker nog: u benadrukt de kracht van deze samenwerking, als partij ‘in het midden’, die kennis aandraagt voor maatschappelijke problemen. Zitten er tegelijk geen risico’s in deze aanpak, omdat belangen ook tegengesteld kunnen zijn? Hoe borgt u uw academische onafhankelijkheid?

We dragen op een onafhankelijke wijze bij vanuit eenzelfde ethisch en wetenschappelijk kompas. Hier maken we geen verschil in onze wetenschappelijke aanpak bij de academie of vanuit het adviesbedrijf. Juist door verbinding te zoeken op een gemeenschappelijk belang, te weten de zorg en gezondheid van mensen verbeteren, kunnen we vanuit de wetenschap en advies onze bijdrage leveren aan groeiende maatschappelijke problemen zoals obesitas. We borgen onze academische afhankelijkheid door in elk project, zowel publiek als privaat, te streven naar ‘peer-reviewed’ publicaties.

Vraag: Er is – terecht – veel aandacht voor de impact van obesitas. Daarom is er behoefte aan goede data. Wat weten we nu precies, en op welke manier bent u betrokken bij het objectiveren van de maatschappelijke kosten?

Obesitas is een groot maatschappelijk probleem waar terecht veel aandacht voor is. Bij een dergelijk maatschappelijk probleem is altijd behoefte aan meer onderzoek, data en inzichten, ook boven op de studies en bronnen die aangehaald worden in het manifest. Op basis van de beschikbare data zijn onderzoekers in staat geweest om op wetenschappelijk beproefde wijze een inschatting te maken van de gezondheidsimpact en de kosten. Juist omdat obesitas een gezondheidssituatie en aandoening is die gepaard gaat met de ontwikkeling van cardio-metabole en andere ziekten gedurende de levensloop van mensen, is het van belang om ook deze impact van deze groeiende conditie goed in te blijven schatten. Hierbij gaat het niet alleen over de kosten voor de zorg, maar ook de bredere maatschappelijke en economische impact. We proberen de maatschappelijke kosten in samenwerking met andere onderzoekers te objectiveren en kijken ook naar de doelmatigheid van alle mogelijke maatregelen en interventies waarmee we het groeiende obesitasprobleem een antwoord zouden kunnen bieden.

Vraag: In het manifest wordt verwezen naar een bedrag van 79 miljard euro. Maar dit bedrag blijkt een benadering, waarbij bijvoorbeeld de kosten van mensen zonder obesitas niet zijn verdisconteerd. Is het terecht om naar dit bedrag te verwijzen, en wat vindt u van de kritiek op dit bedrag? Leidt dat af van de werkelijke discussie, of is het terecht? 

Het betreft hier een bedrag uit een studie die ‘peer-review’ gepubliceerd is en daarmee op dit moment de best beschikbare schatting. De betreffende ‘bottom-up’ analyse van de zorgkosten en kosten vanuit een maatschappelijk perspectief leiden tot een inschatting van de kosten van €79 miljard. De auteurs zelf bediscussiëren de uitkomsten van de studie en geven daarin aan dat de gekozen methode tot een overschatting van de kostenimpact zou kunnen hebben geleid. Anderzijds geven de auteurs in de publicatie ook redenen mee waarom de impact hoger zou kunnen zijn. Er is daartoe ook een commissie (waarvoor ik gevraagd ben) opgezet op initiatief van Partnerschap Overgewicht Nederland, om deze wetenschappelijke discussie verder te voeren en de kostenimpact verder te onderzoeken. Dat de brede impact van obesitas (en de gevolgen ervan) over de levensloop van een individu en op populatieniveau significant is, lijkt me geen punt voor discussie.

Vraag: Wat zou het gebruik van medicatie de samenleving kosten en opleveren? Wat is daarover bekend, en op welke manier wordt dat onderzocht? Welke rol speelt Health Ecore daarbij?

Om te beginnen is medicatie één van de onderdelen van de behandel toolbox voor obesitas. Naast de budget-impact van behandeling wordt veelal ook de kosteneffectiviteit (kosten per eenheid gezondheidswinst) berekend. Behandeling in brede zin en medicatie als onderdeel daarvan kan tot een gunstige kosteneffectiviteit leiden. Om deze kosteneffectiviteit te waarborgen is het van belang om goed te kijken naar afspraken met aanbieders om tot doelmatige en betaalbare interventies te komen. Daarvoor is het van belang om ook goed te kijken naar afspraken met aanbieders om tot doelmatige en betaalbare interventies te komen. Daartoe doet Health-Ecore onderzoek naar de impact van obesitas en de kosten en baten van allerhande maatregelen en interventies.

Ten slotte, hebben jullie nog gevraagd naar mijn eerdere opmerking over ‘toon en suggesties’. Hierbij bedoel ik dat ik de toon in de communicatie en sturende wijze van communiceren als zeer onaangenaam heb ervaren. Ik sta als wetenschapper en adviseur een brede evidence-based benadering voor vanuit een maatschappelijke betrokkenheid en ben daarin transparant over mogelijke conflicts of interest. Het manifest en de inhoud ervan is op onafhankelijke wijze tot stand gekomen. Samenvattend is het manifest een oproep tot preventie en vitaliteit en niet tot medicalisering, en we baseren ons in het manifest op richtlijnen van klinische experts en niet op commerciële belangen.

Afsluitend hoop ik – zoals eerder gezegd – dat jullie een mooi obesitas-item zullen maken, waarbij niet de tegenstellingen maar juist de gemeenschappelijke ideeën en oplossingen voor dit thema centraal komen te staan. Obesitas is een groeiend maatschappelijk probleem met grote impact dat vraagt om een ‘én-én-én’ aanpak voor wat betreft leefstijl, omgeving én waar nodig behandeling. Het is goed dat jullie daar aandacht aan besteden. 

Beste groet,

Cornelis Boersma